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农村留守儿童调查问卷
第一部分  留守儿童生活状况一、家庭生活状况: 你的家庭主要收入来源:
A农业
B经商
C外出打工
D其他
二、监护人情况:1.监护类别:
A父母直接监护
B由爷爷奶奶监护
C独立生活
D其他
2.监护人文化程度:
A没上过学
B小学文化
C初中文化
D高中及以上
3.监护人主要责任:
A照顾日常生活
B督促辅导学习
C负责人身安全
D进行思想品德教育
4.对被监护人的态度:
A关爱
B没办法推托
C冷淡
D其他
三、你的生活环境:1.现居住卫生状况:
A比父母在家时好
B与父母在家时一样
C比父母在家时差
2.生理卫生知识指导:
A有
B很少
C无
3.帮监护人干家务情况:
A常做
B偶然做一些
C不做
第二部分 心理状况一、性格:
A开朗
B内向
C任性
D暴躁
E柔弱
F其他
二、情感沟通情况1.父亲的文化程度:
A没上过学
B小学文化
C初中文化
D高中及以上
2.母亲的文化程度:
A没上过学
B小学文化
C初中文化
D高中及以上
3.父亲在外务工时间:
A1年以内
B1-3年
C3-5年
D5年以上
4.母亲在外务工时间:
A1年以内
B1-3年
C3-5年
D5年以上
5.父母一般多长时间回来一次?
A一到三个月
B三个月至半年
C半年至一年
D一年以上
6.和外出父母联系方式:
A电话
B书信
C其他
7.通常父母隔多久和你联系一次?
A一周以内
B 一周到一个月
C不固定
D不联系或很少联系
8.你多长时间没有见到父母了?
A一个月
B近半年
C一年多
D两年以上
9.你希望父母多久和你联系一次 ?
A每天
B一周以内
C一周到一个月
D无所谓
10.是否想念外出打工的父母?
A经常想念
B有时想念
C 不想或很少想
11.愿意父母出去打工吗?
A愿意
B 愿意,但希望常回家
C不愿意
12.你有心理话最想对谁说?
A父亲
B母亲
C临时监护人
D老师
E同学
F朋友
13.愿意和老师说心里话吗?
A愿意
B 说一点
C不愿意
14.你最希望和谁住在一起?
A父母
B爷爷奶奶
C兄弟姐妹
D亲戚
E同学朋友
15.父母外出打工期间,你有没有受到过欺负或人身伤害?
A时常有
B有时有
C没有或很少有
16.被别人欺负或被伤害的原因是(没有受过伤害可以不填该题):
A父母不在,缺乏保护
B自己胆小怕事
C别人故意挑衅
D其他
17.你喜欢班集体吗?
A喜欢
B比较喜欢
C不喜欢
18.你内心有压力吗?
A比较大
B一般
C没有或很少
19.你喜欢交朋友吗?
A喜欢
B一般
C不喜欢
20.你喜欢与哪种人交往?
A爱和同学交往
B与不良青少年交往
C不爱交往
三、理想:你将来最想干什么?
    ____________
第三部分 留守儿童学习状况一、学习成绩 :
A 优
B良
C一般
D差
二、学习态度1.你喜欢上学吗?
A喜欢
B一般
C 不喜欢
2.如果不喜欢上学,原因是:
    ____________
3.父母外出打工对你的学习有什么影响?
A起好作用
B没有影响
C 起坏作用
4.起坏作用体现在:
A缺少监督
B因思念父母精力分散
C其他
三、学习满意度1.对自己目前的学习状况:
A满意
B比较满意
C不满意
2.如果对学习成绩不满意,原因是:
A成绩不理想
B可以更好
C不如别人或未达到父母的期望
四、学习上的困难及求助对象:1.你在学习方面遇到过困难吗?如果有,困难是什么?
    ____________
2.家里有人辅导你学习吗?
A有,能全面辅导
B有,但是只能辅导一部分内容
C没有人
3.你对他(她)们的辅导满意吗?
A满意
B比较满意
C不满意
4.父母未外出打工时,学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决?
A父母
B老师
C爷爷奶奶
D同学和朋友
E其他人
第四部分 留守儿童教育状况一、家庭教育:1.你平均每天看电视时间:
A 1小时以内
B1到 2小时
C 2小时以上
2.有人监管你看电视吗?
A有人管
B有时有人管
C没有
3.家里有人督促你的学习吗?
A有
B没有
4.监护人监管孩子学习情况:
A要求严格
B有时过问
C基本不管
5.监护人对孩子迟到、旷课甚至逃学所持态度:
A坚决反对
B放任自流
C包容支持
6.监护人参加学校家长会情况 :
A积极参加
B有时参加
C不参加
7.监护人主动与老师联系情况:
A经常联系
B有时联系
C不联系
8.学校有没有举办过家庭教育知识培训?
A有
B没有
C不清楚
9.监护人是否愿意参加家庭教育知识培训?
A愿意
B无所谓
C不愿意
10.除学习外,你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决?
    ____________
11.你的不良道德行为习惯主要有:
A 经常有课堂违纪行为
B有抽烟等不良行为
C很少参加集体活动
D 经常撒谎欺骗老师和监护人
E其它不良行为
12.你的不良生活行为习惯主要是:
A懒散
B不讲卫生
C爱讲脏话
D小偷小摸
E早恋
F其他
二、学校教育:1.学校是否有关爱农村留守儿童的机构?  
A有 
B没有
2.老师做家访的情况:
A随时有
B至少一学期1次
C一年或几年1次
D没有
3.学校开家长会的情况:
A每学期1—2次
B每年1次
C不清楚
4.学校有没有留守儿童心理疏导老师:
A有  
B没有

农村留守儿童调查问卷

第一部分  留守儿童生活状况一、家庭生活状况: 你的家庭主要收入来源:
A农业
B经商
C外出打工
D其他
二、监护人情况:1.监护类别:
A父母直接监护
B由爷爷奶奶监护
C独立生活
D其他
2.监护人文化程度:
A没上过学
B小学文化
C初中文化
D高中及以上
3.监护人主要责任:
A照顾日常生活
B督促辅导学习
C负责人身安全
D进行思想品德教育
4.对被监护人的态度:
A关爱
B没办法推托
C冷淡
D其他
三、你的生活环境:1.现居住卫生状况:
A比父母在家时好
B与父母在家时一样
C比父母在家时差
2.生理卫生知识指导:
A有
B很少
C无
3.帮监护人干家务情况:
A常做
B偶然做一些
C不做
第二部分 心理状况一、性格:
A开朗
B内向
C任性
D暴躁
E柔弱
F其他
二、情感沟通情况1.父亲的文化程度:
A没上过学
B小学文化
C初中文化
D高中及以上
2.母亲的文化程度:
A没上过学
B小学文化
C初中文化
D高中及以上
3.父亲在外务工时间:
A1年以内
B1-3年
C3-5年
D5年以上
4.母亲在外务工时间:
A1年以内
B1-3年
C3-5年
D5年以上
5.父母一般多长时间回来一次?
A一到三个月
B三个月至半年
C半年至一年
D一年以上
6.和外出父母联系方式:
A电话
B书信
C其他
7.通常父母隔多久和你联系一次?
A一周以内
B 一周到一个月
C不固定
D不联系或很少联系
8.你多长时间没有见到父母了?
A一个月
B近半年
C一年多
D两年以上
9.你希望父母多久和你联系一次 ?
A每天
B一周以内
C一周到一个月
D无所谓
10.是否想念外出打工的父母?
A经常想念
B有时想念
C 不想或很少想
11.愿意父母出去打工吗?
A愿意
B 愿意,但希望常回家
C不愿意
12.你有心理话最想对谁说?
A父亲
B母亲
C临时监护人
D老师
E同学
F朋友
13.愿意和老师说心里话吗?
A愿意
B 说一点
C不愿意
14.你最希望和谁住在一起?
A父母
B爷爷奶奶
C兄弟姐妹
D亲戚
E同学朋友
15.父母外出打工期间,你有没有受到过欺负或人身伤害?
A时常有
B有时有
C没有或很少有
16.被别人欺负或被伤害的原因是(没有受过伤害可以不填该题):
A父母不在,缺乏保护
B自己胆小怕事
C别人故意挑衅
D其他
17.你喜欢班集体吗?
A喜欢
B比较喜欢
C不喜欢
18.你内心有压力吗?
A比较大
B一般
C没有或很少
19.你喜欢交朋友吗?
A喜欢
B一般
C不喜欢
20.你喜欢与哪种人交往?
A爱和同学交往
B与不良青少年交往
C不爱交往
三、理想:你将来最想干什么?
    ____________
第三部分 留守儿童学习状况一、学习成绩 :
A 优
B良
C一般
D差
二、学习态度1.你喜欢上学吗?
A喜欢
B一般
C 不喜欢
2.如果不喜欢上学,原因是:
    ____________
3.父母外出打工对你的学习有什么影响?
A起好作用
B没有影响
C 起坏作用
4.起坏作用体现在:
A缺少监督
B因思念父母精力分散
C其他
三、学习满意度1.对自己目前的学习状况:
A满意
B比较满意
C不满意
2.如果对学习成绩不满意,原因是:
A成绩不理想
B可以更好
C不如别人或未达到父母的期望
四、学习上的困难及求助对象:1.你在学习方面遇到过困难吗?如果有,困难是什么?
    ____________
2.家里有人辅导你学习吗?
A有,能全面辅导
B有,但是只能辅导一部分内容
C没有人
3.你对他(她)们的辅导满意吗?
A满意
B比较满意
C不满意
4.父母未外出打工时,学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决?
A父母
B老师
C爷爷奶奶
D同学和朋友
E其他人
第四部分 留守儿童教育状况一、家庭教育:1.你平均每天看电视时间:
A 1小时以内
B1到 2小时
C 2小时以上
2.有人监管你看电视吗?
A有人管
B有时有人管
C没有
3.家里有人督促你的学习吗?
A有
B没有
4.监护人监管孩子学习情况:
A要求严格
B有时过问
C基本不管
5.监护人对孩子迟到、旷课甚至逃学所持态度:
A坚决反对
B放任自流
C包容支持
6.监护人参加学校家长会情况 :
A积极参加
B有时参加
C不参加
7.监护人主动与老师联系情况:
A经常联系
B有时联系
C不联系
8.学校有没有举办过家庭教育知识培训?
A有
B没有
C不清楚
9.监护人是否愿意参加家庭教育知识培训?
A愿意
B无所谓
C不愿意
10.除学习外,你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决?
    ____________
11.你的不良道德行为习惯主要有:
A 经常有课堂违纪行为
B有抽烟等不良行为
C很少参加集体活动
D 经常撒谎欺骗老师和监护人
E其它不良行为
12.你的不良生活行为习惯主要是:
A懒散
B不讲卫生
C爱讲脏话
D小偷小摸
E早恋
F其他
二、学校教育:1.学校是否有关爱农村留守儿童的机构?  
A有 
B没有
2.老师做家访的情况:
A随时有
B至少一学期1次
C一年或几年1次
D没有
3.学校开家长会的情况:
A每学期1—2次
B每年1次
C不清楚
4.学校有没有留守儿童心理疏导老师:
A有  
B没有
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