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健康指数统计表
为了您的健康请您认真填写以下问题、由专业健康咨询师为您分析!祝您身体健康!
Q1:姓名
    ____________
Q2:年龄
    ____________
Q3:住址
    ____________
Q4:性别/联系电话
    ____________
Q5:身高/体重 
    ____________
Q6:您的头部调查请仔细填写
眼睛疲劳
眼睛干涩
眼睛痒
眼睛充血
眼睛易流泪
畏光
有无头皮屑
易掉发
白头发
口干舌燥
有口臭
口角炎
偏头疼
颈部僵硬
颈肩痛
过敏性鼻炎
青春痘
黑斑
脸过油腻
牙龈出血
Q7:身体部位调查、请您仔细填写。
皮肤无光泽
皮肤粗糙
湿疹
皮炎
皮肤过敏
消化不良
容易腹泻
胀气
便秘
胃炎
胃溃疡
胆囊炎
胆结石
胰腺炎
肝炎
脂肪肝
肝硬化
高血脂
高/低血糖
高/低血压
尿酸高
更年期
胸闷
贫血
痛经
经期不顺
白带多
伤口不易愈合
骨质疏松
容易感冒、免疫力低
心律不齐、心绞痛
腰酸腰痛
肾炎、肾结石
子宫肌瘤、小叶增生
哮喘、支气管炎
甲亢、甲减
Q8:四肢
手脚冰凉
容易抽筋麻木
静脉曲张
关节疼痛
肌肉酸痛
Q9:精神方面
疲乏无力
容易打瞌睡
记忆力减退
失眠
睡眠质量差
容易做梦
Q10:您的早餐、午餐、晚餐 用餐时间段列如:早7/午12/晚8 没有不用填写
    ____________
Q11:起床时间、休息时间  如: 早6、晚12
    ____________
Q12:每日喝水量多少毫升
    ____________
Q13:有无喝酒习惯
Q14:有无运动习惯
Q15:大便有无、一天几次?
    ____________
Q16:胖瘦原因
产后
遗传
药物
内分泌失调
便秘
熬夜
情绪困扰
三餐不定
暴饮暴食
喜欢甜食、油炸食品
从小就胖
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