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健康指数统计表
为了您的健康请您认真填写以下问题、由专业健康咨询师为您分析！祝您身体健康！
Q1：姓名
    ____________
Q2：年龄
    ____________
Q3：住址
    ____________
Q4：性别/联系电话
    ____________
Q5：身高/体重 
    ____________
Q6：您的头部调查请仔细填写
眼睛疲劳
眼睛干涩
眼睛痒
眼睛充血
眼睛易流泪
畏光
有无头皮屑
易掉发
白头发
口干舌燥
有口臭
口角炎
偏头疼
颈部僵硬
颈肩痛
过敏性鼻炎
青春痘
黑斑
脸过油腻
牙龈出血
Q7：身体部位调查、请您仔细填写。
皮肤无光泽
皮肤粗糙
湿疹
皮炎
皮肤过敏
消化不良
容易腹泻
胀气
便秘
胃炎
胃溃疡
胆囊炎
胆结石
胰腺炎
肝炎
脂肪肝
肝硬化
高血脂
高/低血糖
高/低血压
尿酸高
更年期
胸闷
贫血
痛经
经期不顺
白带多
伤口不易愈合
骨质疏松
容易感冒、免疫力低
心律不齐、心绞痛
腰酸腰痛
肾炎、肾结石
子宫肌瘤、小叶增生
哮喘、支气管炎
甲亢、甲减
Q8：四肢
手脚冰凉
容易抽筋麻木
静脉曲张
关节疼痛
肌肉酸痛
Q9：精神方面
疲乏无力
容易打瞌睡
记忆力减退
失眠
睡眠质量差
容易做梦
Q10：您的早餐、午餐、晚餐 用餐时间段列如：早7/午12/晚8 没有不用填写
    ____________
Q11：起床时间、休息时间  如： 早6、晚12
    ____________
Q12：每日喝水量多少毫升
    ____________
Q13：有无喝酒习惯
有
无
Q14：有无运动习惯
有
无
Q15：大便有无、一天几次？
    ____________
Q16：胖瘦原因
产后
遗传
药物
内分泌失调
便秘
熬夜
情绪困扰
三餐不定
暴饮暴食
喜欢甜食、油炸食品
从小就胖
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