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爱联社区老年人服务需求调查问卷
尊敬的老年朋友:  您好!非常感谢您能够参与此次问卷调查。我们是深圳市东西方社工服务社派驻爱联社区的社工,为更好的了解爱联社区老年人服务需求有关情况,以便今后能够为社区老人提供更加满意的助老为老服务,我们诚意邀请您参与本次问卷填写活动,请在您所选择的答案项打勾。                                                                  深圳市东西方社工服务社——爱联社区服务中心                                                     2014年11月 
Q1:1、您的性别:
A、男
B、女
Q2:2、您的年龄:
A、50以下
B、50-60
C、61—70
D、71—80
E、80以上
Q3:3、您目前的婚姻状况是:
A、已婚
B、丧偶
C、离异
D、未婚
E、再婚
Q4:4、您现在的居住情况是:
A、独居
B、夫妻同住
C、和子女或成年孙辈一起住
D、和未成年孙辈一起住
E、其他
Q5:5、您有几个子女:
A、无
B、一个
C、两个
D、三个以上
Q6:6、您感觉自己现在每天的精神状态怎么样?
非常同意 同意 一般 不同意 非常不同意
充实
幸福
孤独
烦恼
寂寞
其他:(请写明)
Q7:7、您希望社区为老年人提供以下哪些服务【可多选】
季节性健康养生知识 高血压、糖尿病及心脑血管常见疾病的预防和控制知识 肝炎知识讲座 居家安全知识讲座 心理健康讲座 其他:(请写明)
健康讲座
Q8:兴趣班【可多选】
书法兴趣班
电脑兴趣班
手工兴趣班
走秀兴趣班
舞蹈兴趣班
其他:
Q9:免费体检【可多选】
量血压
测血糖
视力检查
健康咨询
呼援通急救
其他:
Q10:志愿服务
代为购物
送餐
聊天谈心
陪同外出
理发
其他:
Q11:个案服务
情绪支持
家庭关系调节
其他:
Q12:小组服务
慢性病互助小组
情绪互助小组
隔代教育小组
Q13:9、为了方便通知您参加活动,请留下您的姓名和联系方式。
    ____________
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