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南阳市实验中学小升初报名信息登记表

诚信比成绩更加重要！请您认真、如实填写以下内容，我们将通过各种渠道了解、核实您所填信息真实情况，如有虚假，将影响您的诚信度及报名信息的可信度。谢谢！

Q1：

姓名

____________

Q2：性别

男

女

Q3：身份证号

号码 ____________

Q4：是否愿意参加信息化实验班（采用最新现代教育技术--微课翻转课堂;实施小班教学；按报名顺序只收100人，分两个班；需自己购买平板电脑，约3000元，产权归个人，毕业后自己带回，平时学校统一管理）

愿意

不愿意

Q5：是否住宿

住校

不住校

Q6：

毕业小学全称（XX市（区、县）XX乡镇XX小学）

____________

Q7：

六年级共有班级数

____________

Q8：

所在班级名称

____________

Q9：

所在班级人数

____________

Q10：

小学毕业生号（8位数字，15开头，中心城区学生必须提供，如不知可联系小学班主任查询）

____________

Q11：

本期期中语文成绩

____________

Q12：

本期期中数学成绩

____________

Q13：

语数总分班级名次

____________

Q14：

语数总分年级名次

____________

Q15：

填写你所知道的班级第一名学生姓名（必填）

____________

Q16：

填写你所知道的班级第二名学生姓名（必填）

____________

Q17：

填写你所知道的班级第三名学生姓名（必填）

____________

Q18：

填写你所知道的班级第四名学生姓名（选填）

____________

Q19：

填写你所知道的班级第五名学生姓名（选填）

____________

Q20：

获奖级别（国家、省、市、县，如果没有，请填“无”）

____________

Q21：

获奖等级（特等、一、二、三、优秀，如果没有，请填“无”）

____________

Q22：

有何特长，如果没有，请填“无”）

____________

Q23：请上传你的奖状、证书（可拍照上传,若无，可直接填写下一项）

【选择文件】(5MB以内)

Q24：

父亲姓名

____________

Q25：

父亲工作单位

____________

Q26：

父亲联系电话

____________

Q27：

母亲姓名

____________

Q28：

母亲工作单位

____________

Q29：

母亲联系电话

____________

Q30：请上传你的照片

【选择文件】(5MB以内)

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