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手汗症筛查咨询单

为了提高筛查精准度,请认真填写如下内容,

除了“上传照片”为选填项,其他项目为必填项,

信息越齐全,筛查越精准。

筛查单提交后,医生将根据你提交的信息进行评估,

并在48小时内将筛查结果反馈给你!

Q1:一.筛查者基本信息
Q2:姓名:
    ____________
Q3:性别:
    ____________
Q4:年龄:
    ____________
Q5:联系方式:
    ____________
Q6:二.手汗情况测评
Q7:1.手汗量较大的症状是否已经持续6个月?
Q8:2.双手出汗部位是否对称?
Q9:3.发现手汗量较大时是否在25岁以前?
Q10:4.是否一周至少发作一次?
不一定,有时一周至少一次,有时一周都不发作
Q11:5.家族里是否有其他人也有手汗量很大的情形?
不清楚
Q12:6.睡眠时手汗量是否减少?
Q13:7.是否已影响到日常工作及生活?
Q14:三.手汗程度评估
Q15:1.每次手掌出汗时汗量情况如何?
汗量很少
手掌潮湿
手掌出汗时湿透一条手帕
手掌出汗时呈滴珠状
Q16:2.上传1至2张日常手掌出汗时的照片(照片要清晰,实在没有照片可跳过此项)
【选择文件】(5MB以内)
Q17:四.诱因排查
Q18:1.是否有慢性感染、结核、甲亢、中枢神经损伤等疾病?
不清楚
Q19:2.手汗量大时是否伴随发热、体重减轻的情况?
项目设置
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