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老年人精神健康状况调查
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
Q1:您的性别:
Q2:您的年龄(周岁):
60-64 岁
65-69 岁
70-74 岁
75-79 岁
80-84 岁
85 岁及以上
Q3:您的受教育程度:
未受过教育
小学
初中
高中、中专
大专
本科及以上
Q4:您目前的婚姻状况:
已婚(原配)
丧偶
离异
再婚
未婚
其他
Q5:您现在的居住状况:
独居
养老院
仅与配偶合住
仅与子女合住
仅与父母合住
与配偶、子女合住
与父母、配偶合住
三代四代合住
与其他亲友合住
Q6:您目前的身体状况:
健康
较健康
一般
较差
Q7:您现在月收入(元):
500 以下
500-1000
1000-3000
3000-5000
5000-8000
8000 及以上
Q8:您现在的职业状态 :
退休
返聘
在职(未退休过)
其他
Q9:您的子女数量:
1 个
2 个
3 个
4 个
5 个及以上
Q10:您是否需要帮忙带(重)孙子或(重)孙女:
Q11:您的兴趣爱好:
有(如读书看报、散步、乐器、跳舞等)
Q12:您居住的地区:
城市
中小城镇
农村
Q13:下面这些项目您有可能赞同也可能不赞同,请您根据自身情况选择合适的分数打“✔”,表明您对下面每一项的赞同程度。(1 表示非常不同意;2 表示不同意;3 表示有些不同意;4 表示不确定;5 表示有些同意;6 表示同意;7 表示非常同意)。非常感谢!
我的生活在大多数方面接近我的理想。 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
我的生活条件极好。 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
我对我的生活感到满意。 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
到目前为止,我已经获得了生活中我想要的重要的东西。 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
如果我能再活一回,我将几乎不会对现有生活做任何改变。 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
Q14:下面列举了一些形容词,描述不同的感受和情绪。请仔细阅读每一题,然后根据您 最近两周的实际情况在题目下面进行分数选择打“✔” (1表示几乎没有;2 表示比较少;3 表示中等程度;4 表示比较多;5 表示极其多)。非常感谢!
感兴趣的 ★ ★ ★ ★ ★
心烦的 ★ ★ ★ ★ ★
精神活力高的 ★ ★ ★ ★ ★
心神不宁的 ★ ★ ★ ★ ★
劲头足的 ★ ★ ★ ★ ★
内疚的 ★ ★ ★ ★ ★
恐惧的 ★ ★ ★ ★ ★
敌意的 ★ ★ ★ ★ ★
热情的 ★ ★ ★ ★ ★
自豪的 ★ ★ ★ ★ ★
易怒的 ★ ★ ★ ★ ★
警觉性高的 ★ ★ ★ ★ ★
害羞的 ★ ★ ★ ★ ★
备受鼓舞的 ★ ★ ★ ★ ★
紧张的 ★ ★ ★ ★ ★
意志坚定的 ★ ★ ★ ★ ★
注意力集中的 ★ ★ ★ ★ ★
坐立不安的 ★ ★ ★ ★ ★
有活力的 ★ ★ ★ ★ ★
害怕的 ★ ★ ★ ★ ★
Q15:您有多少关系密切,可以得到支持和帮助的朋友?(只选一项)
1 个也没有。
1-2 个。
3-5 个。
6 个或 6 个以上。
Q16:近一年来您:(只选一项)
远离家人,且独居一室。
住处经常变动,多数时间和陌生人住在一起。
和同学、同事或朋友住在一起。
和家人住在一起。
Q17:您与邻居:(只选一项)
相互之间从不关心,只是点头之交。
遇到困难可能稍微关心。
有些邻居很关心您。
大多数邻居都很关心您。
Q18:您与同事:(只选一项)
相互之间从不关心,只是点头之交。
遇到困难可能稍微关心。
有些同事很关心您。
大多数同事都很关心您。
Q19:5. 从家庭成员得到的支持和照顾(在合适的框内打“✔”)
极少 一般 全力支持
夫妻(恋人)
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员(如嫂子、弟妹等)
Q20:过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助的来源有:
无任何来源。
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
Q21:过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的安慰和关心的来源有:
无任何来源。
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
Q22:您遇到烦恼时的倾诉方式:(只选一项)
从不向任何人诉述。
只向关系极为密切的 1-2 个人诉述。
如果朋友主动询问您会说出来。
主动诉述自己的烦恼,以获得支持和理解。
Q23:您遇到烦恼时的求助方式:(只选一项)
只靠自己,不接受别人帮助。
很少请求别人帮助。
有时请求别人帮助。
有困难时经常向家人、亲友、组织求援。
Q24:对于团体(如居委会、村委会、党团组织、宗教组织、工会等)组织活动,您:(只选一项)
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
Q25:下面这些项目您有可能赞同也可能不赞同,请您根据自身情况选择合适的分数打“✔”,表明您对下面每一项的赞同程度。(0 表示非常不同意;1 表示不同意;2 表示不确定;3 表示同意;4 表示非常同意 ) 。非常感谢!
在不确定的情况下,我常常期望最好的结果。 ★ ★ ★ ★ ★
对我来说,如果事情有出错的可能,那么实际上就会出差错。 ★ ★ ★ ★ ★
我对自己的未来充满乐观。 ★ ★ ★ ★ ★
我从不期望事情会朝我希望的方向发展。 ★ ★ ★ ★ ★
我从不指望好事情会发生在我身上。 ★ ★ ★ ★ ★
总体来说,我更期望好的事情而不是坏的事情发生在我身上。 ★ ★ ★ ★ ★
Q26:请仔细阅读下列题目,根据 过去一个月您的情况,在最符合您的一项下面打“✔” (1 表示从来不;2 表示很少;3 表示有时;4 表示经常;5 表示一直如此) 。非常感谢!
我能适应变化。 ★ ★ ★ ★ ★
我有亲密、安全的关系。 ★ ★ ★ ★ ★
有时,命运或上帝能帮忙。 ★ ★ ★ ★ ★
无论发生什么我都能应付。 ★ ★ ★ ★ ★
过去的成功让我有信心面对挑战。 ★ ★ ★ ★ ★
我能看到事情幽默的一面。 ★ ★ ★ ★ ★
应对压力使我感到有力量。 ★ ★ ★ ★ ★
经历艰难或疾病后,我往往会很快恢复。 ★ ★ ★ ★ ★
事情发生总是有原因的。 ★ ★ ★ ★ ★
无论结果怎样,我都会尽自己最大的努力。 ★ ★ ★ ★ ★
我能实现自己的目标。 ★ ★ ★ ★ ★
当事情看起来没什么希望时,我不会轻易放弃。 ★ ★ ★ ★ ★
我知道去哪里寻求帮助。 ★ ★ ★ ★ ★
在压力下,我能集中注意力并清晰思考。 ★ ★ ★ ★ ★
我喜欢在解决问题时起带头作用。 ★ ★ ★ ★ ★
我不会因失败而气馁。 ★ ★ ★ ★ ★
我认为自己是一个强有力的人。 ★ ★ ★ ★ ★
我能做出不寻常的或艰难的决定。 ★ ★ ★ ★ ★
我能处理不快乐的情绪。 ★ ★ ★ ★ ★
我不得不按照预感行事。 ★ ★ ★ ★ ★
我有强烈的目的感。 ★ ★ ★ ★ ★
我感觉自己能掌握自己的生活。 ★ ★ ★ ★ ★
我喜欢挑战。 ★ ★ ★ ★ ★
我努力工作以达到目标。 ★ ★ ★ ★ ★
我对自己的成绩感到骄傲。 ★ ★ ★ ★ ★
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