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【防疫专题】新型冠状病毒疫情上报登记表
Q1：上报人姓名
    ____________
Q2：上报人手机号
    ____________
Q3：上报人性别
男
女
Q4：上报人出生年月
日期    ____________
Q5：代填人姓名（本人上报无需填写）
    ____________
Q6：代填人手机号（本人上报无需填写）
    ____________
Q7：上报人是否存在以下症状？
发热
干咳
乏力
咳痰
鼻塞
流涕
呼吸困难
头疼
胸闷
呕吐
腹泻
其他症状
以上都没有
Q8：上报人是否存在湖北旅游史/接触史，或相关病患接触史？
是（请简要描述）
否
Q9：上报人当前所在位置
地址    ____________
经度    ____________
纬度    ____________
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