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高新区企业职工健康情况统计表
      各位同事,根据合肥市10号令规定,高新区要求企业提交以下信息,方可办理复工许可,请如实填写,并于2月9日22:00前提交,谢谢配合。
Q1:请填写您的姓名
    ____________
Q2:您的联系方式
    ____________
Q3:现居住地址(详细到楼层和户号)
省份
城市
区/县
详细地址
Q4:居住小区或周边有无确诊或疑似病例
Q5:身体状况
健康
发烧
乏力
轻咳
其他
Q6:家庭成员健康状况
    ____________
Q7:节假日期间动向情况(1月21日-2月9日)
一直在合肥,未外出
有外出经历
Q8:出行详情(如:于1月22日,乘坐高铁G****次列车前往长沙,于2月6日乘坐动车D****返回合肥)
    ____________
Q9:是否途径武汉
Q10:经过武汉时是否有上下车?
Q11:是否停留武汉
Q12:停留武汉时间
    ____________
Q13:节假日期间有无聚会情况(时间、地点、规模)
    ____________
Q14:有无接触重点地区来源人员
Q15:预计返岗时间
日期    ____________
Q16:上下班出行工具
    ____________
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