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春节返乡回宁人员情况统计表

请转发相告,离宁来宁都要登记

Q1:

姓名

    ____________
Q2:性别
Q3:

身份证号码

    ____________
Q4:

联系方式

    ____________
Q5:

回宁居住地

    ____________
Q6:

工作性质(例:国际货运物流、冷链运输等)

    ____________
Q7:

出发地(若只是途经中高风险地区填写:途经xxx)

    ____________
Q8:

是否集中隔离(若正在集中隔离,填写:x月x日开始集中隔离;若已结束集中隔离,填写:已结束集中隔离;不需要集中隔离,填写:否)

    ____________
Q9:

是否居家隔离(若正在居家隔离,填写:x月x日开始居家隔离;若已结束居家隔离,填写:已结束居家隔离;不需要居家隔离,填写:否)

    ____________
Q10:

是否做过核酸检测(7日内做过核酸检测,填写:阴性;超过7日或未做过核酸检测,填写:否)

    ____________
Q11:请上传苏康码(识别下图生成)
【选择文件】(5MB以内)
Q12:请上传行程码(识别下图生成)
【选择文件】(5MB以内)
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