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Student DailyHealth Status ScreeningQuestionnaire学生每日健康筛查问卷(英文版)
I promise that the below information is true and I am aware that by submitting this questionnaire I bear the relevant legal liability in case of concealment, omission, delay or false report.
填表人承诺以下填报内容属实,如有瞒报、漏报、迟报、谎报等,愿意承担相关法律责任。
Q1:When was the screening conducted?进行筛查的时间?
Morning 早晨
Evening 晚上
Q2:Student’s Name
学生姓名
    ____________
Q3:What’s the student current body temperature?今日学生体温是否正常?
Normal正常(37.3℃)
Abnormal 体温异常(≥37.3℃) Please specify 请注明
Q4:Does student stay in Beijing today?今天学生在北京吗?
YES 在
NO 不在If NO, please specify the current location.如果离京,请注明所去城市You will receive another code to provide the itinerary of the journey. 你将会收到另一个二维码统计行程信息。
Q5:Does student stay in Beijing today?今天学生在北京吗?
YES 在
NO 不在If NO, please specify the current location.如果离京,请注明所去城市You will receive another code to provide the itinerary of the journey. 你将会收到另一个二维码统计行程信息。
Q6:Do student’s all co-residents stay in Beijing today?今天学生的所有同住人在北京吗?
YES 在
NO 不在If NO, please specify the current location.如果离京,请注明所去城市You will receive another code to provide the itinerary of the journey. 你将会收到另一个二维码统计行程信息。
Q7:Does the student or co-residents have the following symptoms?学生或共同居住人是否有以下症状发生?
Fever 发热(≥37.3)
Cough 咳嗽
Sore throat 咽痛
Chest Tightness 胸闷
Difficulty in breathing 呼吸困难
Mild limbs/lower back muscle soreness/weakness/poor energy 轻度四肢/腰背部肌肉酸痛/乏力/精神稍差
Nausea, vomiting/diarrhea 恶心呕吐/腹泻
Headache 头痛
Tachycardia 心慌
Others 其他
None of above 无以上症状
Q8:In the past 14 days, has the student or co-resident been in contact with persons who are back to Beijing from abroad ?在过去的14天内,学生或共同居住人是否接触过从境外来京人员?
NO 没有
YES 有 If yes, please specify the details: person, date and Vehicle(Flight No.).如果有,请注明人员,日期和交通方式(航班号)。
Q9:In the past 14 days, has the student or co-resident travelled from medium-risk or high-risk areas to Beijing?在过去的14天内,学生或共同居住人是否从国内中、高风险地区返京?
NO 没有
YES 有If yes, please specify the details: person, date and Vehicle(Train No./Flight No./Car No.)如果有,请注明人员,日期和交通方式(火车号/航班号/车牌号)。
Q10:Does your family have visitors from other city in China today?今天你的家庭中有京外人员到访吗?
NO 没有
YES 有If yes, please specify the details: person, date and Vehicle(Train No./Flight No./Car No.)如果有,请注明人员,日期和交通方式(火车号/航班号/车牌号)。
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