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杜桥街道新冠肺炎疫情防控居民健康回访调查问卷
户主姓名
    ____________
户主工作单位(若无工作单位,可不填)
    ____________
您现在的家庭成员最近14天有无从渭南以外返乡的?
有特殊情况的家庭成员现状
居家医学观察有几人?    ____________
有发热等症状的有几人?    ____________
未满14天观察期无症状的有几人?    ____________
您和家人还有什么担心?
    ____________

杜桥街道新冠肺炎疫情防控居民健康回访调查问卷

户主姓名
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户主工作单位(若无工作单位,可不填)
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您现在的家庭成员最近14天有无从渭南以外返乡的?
有特殊情况的家庭成员现状
居家医学观察有几人?    ____________
有发热等症状的有几人?    ____________
未满14天观察期无症状的有几人?    ____________
您和家人还有什么担心?
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